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时间:2014-12-26    来源:    编辑:    点击:

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(澳门新葡8455最新网站职业教育中心学生处   邓连生节选)

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区城镇居民医疗保险。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府组织引导,以城镇居民个人(家庭)缴费为主,财政给予适当补助和其他筹资渠道相结合的方式筹集参保资金,并通过以大病统筹为主,门诊费用适当补偿的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。

第三条 县区医疗保险经办机构负责承办本辖区内城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参

第四条 保登记、变更及医疗保险费的收缴、待遇支付、结算工作。卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构,加强对医疗服务机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;民政部门协助做好城镇低保对象参保工作和资金补助工作;教育部门要做好在校学生参保宣传,协助做好参保登记、缴费工作;各部门要各司其职,密切配合,协同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第五条 本市行政区域内的没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居住在我市城区、县区城区和乡镇的城镇常住居民(以下简称城镇居民),适用本办法。包括:(二)未满18周岁的未成年人和虽已成年但仍在全日制学校就读的学生;(三)本市行政区域内高等学校、中等职业学校(含民办学校)等全日制学校在校学生。

第七条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一的筹资标准,其中:未成年人和在校学生每人每年50元,筹资标准由财政补助和个人缴费两部分构成。

第八条 对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险实行财政补助。属于享受城市最低生活保障人员或重度残疾学生凭澳门新葡8455最新网站民政、残联等部门相关证件(应提供2013年低保证复印件一份,参保结束由学校统一收集后交医保局),享受免费参保政策。规定筹资标准除财政补助金额以外的部分由城镇居民个人负担。

第九条 按自愿原则,城镇居民以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险;高等学校、中等职业学校(含民办学校)、中小学校、幼儿园等全日制在校学生以学校为单位集体参加城镇居民基本医疗保险。

第十条  城镇居民参加户籍所在县区城镇居民基本医疗保险。高等学校、中等职业学校(含民办学校)、中小学校、幼儿园等全日制在校学生由学校统一到所在县区医疗保险经办机构申请办理参保登记手续。

第十四条  高等学校、中等职业学校(含民办学校)、中小学校、幼儿园等全日制在校学生的城镇居民基本医疗保险费以学校为单位缴纳,其他城镇居民的城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。

第十六条  高等学校、中等职业学校(含民办学校)、中小学校、幼儿园等全日制在校学生的城镇居民基本医疗保险证或IC卡由所在县区医疗保险经办机构直接发放到位。

第十八条  学生参保缴费应以当年9月份至次年8月份为一参保缴费年度,其他城镇居民应以自然年度为一参保缴费年度。学生参保缴费原则上应于每年9月底以前一次性足额缴纳一个参保缴费年度的城镇居民基本医疗保险费(个人部分)。

第二十条  除学生外,其他参保城镇居民未按期缴费,中断缴费3个月以内(即当年430日以前)的,可补缴城镇居民基本医疗保险费,并从当年31日起计算,按日加收2‰的滞纳金,补缴满1个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇,中断缴费期间医疗保险待遇不追加。中断缴费3个月以上(即当年51日以后)的,视为自动退保,重新参保时原缴费年限不累计计算。

第二十五条  建立城镇居民基本医疗保险基金,基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险储备基金构成。第二十七条  统筹基金由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成,用于住院、特殊慢性病种门诊医疗费补偿、未成年人和在校学生意外伤害、死亡补偿。

第二十九条  参保城镇居民在一个参保缴费年度内,住院所发生的符合规定的医疗费用进入统筹基金住院补偿时均设立起付标准、支付比例和最高累计支付限额。起付标准为:每次住院一级以下定点医院100元,二级定点医院300元,三级定点医院550元,非定点医院750元。起付标准以上至最高累计支付限额以下,医疗费用统筹基金补偿比例为:一级以下定点医院75%,二级定点医院60%,三级定点医院40%,非定点医院30%。统筹基金年度内最高累计支付限额为3万元。起付标准以下、统筹基金补偿比例以外、最高累计支付限额以上的医疗费用由城镇居民个人自付。

第三十一条  参保未成年人和在校学生由于意外伤害住院所发生的符合规定的医疗费用,由统筹基金给予适当补偿,其起付标准为300元,统筹基金支付60%,意外伤害医疗费用的年度内累计支付限额为10000元,超过10000元部分由个人负担。交通事故等意外伤害所致外伤,经相关部门证明无第三方责任,因自身原因由自己承担的门诊、住院医疗费用可按本条规定由统筹基金进行补偿。

第三十二条  参保未成年人和在校学生因疾病或意外事故死亡且经有关部门认定无第三方责任的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金15000元,死亡补偿金由法定受益人领取。

第三十三条  有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予补偿:(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;(二)健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;(三)自杀、自残的(精神病除外);(四)打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;(五)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的;(六)工伤(含职业病)、生育医疗费用;(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第四十三条  城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准实行省有关规定。超出省规定以外的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

第四十四条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度。本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则,城镇居民基本医疗保险主要在社区,实行单家门诊定点、单家住院定点医疗机构管理的办法和逐级转诊转院制度。参保城镇居民可在居住地的社区或附近社区的定点卫生服务站中选择一家作为门诊医疗机构就诊,选择一家等级医疗机构(本市、县区的定点医院)作为住院医疗机构住院诊治。

第五十条  未按规定办理审批手续的,其转诊转院、特检特治和特殊用药、特殊材料等医疗费用不予支付(急诊抢救除外)。但急诊住院必须于3日内补办审批手续,抢救住院必须于5日内补办审批手续,否则其医疗费用不予支付。

第五十一条  因确属病情需要转往市外医院就医诊治的,须经定点医疗机构签署转诊转院审批表,由本人申请,经医疗保险经办机构批准,办理转诊转院手续,方可转诊转院。转院时间一般不超过30天。市外原则上不得转往外商投资医院、非全民所有制医院(诊所)。转诊转院医疗费用由就诊人员现金垫付,凭转诊转院审批表、医嘱、费用清单复印件、有效票据等,到医疗保险经办机构按规定审核报销。

第五十二条  在城镇居民基本医疗保险有效期内,高等学校、中等职业学校(含民办学校)、中小学校、幼儿园等全日制在校学生放假回原籍(市外)发生的住院医疗费用,按非定点医院支付标准结算。

 

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